中新网甘肃新闻5月9日电 今年4月，国家层面就加快建设分级诊疗体系作出新的部署，强调推进医疗卫生“强基工程”，推动服务下沉和基层能力提升。政策导向之下，基层如何接得住、做得好，成为各地探索的焦点。在甘肃敦煌，敦煌市总医院莫高分院用一本“全周期台账”给出了务实答案。

　　莫高分院立足辖区实际，探索形成了“村卫生室筛查+分院首诊+总院救治+分院康复+村医随访”的闭环管理模式。这不是简单的流程拼接，而是把分级诊疗的每个环节都落实到人、到岗、到台账，让患者从发现疾病到康复出院，全程有人对接、有信息跟踪、有服务衔接。

　　把筛查关口前移到村口

　　分级诊疗要见效，首先得解决“人在哪”的问题。莫高分院将慢性病筛查的触角延伸至村卫生室，建立起“村医初筛+分院复核+总院确诊”的三级联动机制。乡村医生在日常接诊中识别高危人群，第一时间纳入筛查台账；总院团队根据台账信息主动下沉，把检查设备搬到群众家门口。

　　以慢阻肺筛查为例，农村地区老年人对慢性呼吸道疾病认知度低，往往拖到症状严重才就医。莫高分院组织村医开展专项培训，教会他们识别慢阻肺高危体征——长期咳嗽、咳痰、活动后气短等。村医在日常随访或接诊中发现疑似患者，立即登记造册，上报分院。分院再联系总院呼吸与危重症医学科，携带便携式肺功能检测仪上门服务。

　　莫高镇新店台村的王大爷就是受益者之一。他受咳嗽、气短困扰多年，夜间喘憋尤其严重，却一直以为是“老慢支”，未规范治疗。村医杨雪晴在日常接诊中发现其症状符合慢阻肺高危特征，当即纳入筛查台账，并迅速对接总院。总院呼吸团队携带设备上门，现场完成肺功能检查和病史采集，明确诊断为中度慢阻肺。考虑到症状较重，团队当即启动分级诊疗绿色通道，协助办理慢性病申请、预留住院床位、安排专人陪同入院。经过规范治疗，王大爷的喘憋症状得到根本改善，“终于能睡个安稳觉了”。

　　截至目前，莫高分院已完成慢阻肺高危人群筛查239人次，肺功能检查69人次，29名确诊患者全部纳入慢病管理。数据证明，把筛查做到村口，慢性病管理的窗口才能真正前移，避免小病拖成大病、轻症转为重症。

　　患者服务中心：双向转诊的“枢纽站”

　　筛出来只是第一步，关键还要转得上去、接得及时。现实中，不少基层患者卡在转诊环节——不知道挂哪个科室、找不到床位、办手续来回跑。莫高分院针对这一痛点，专门设立患者服务中心，赋予其转诊协调、信息对接、流程代办、跟踪回访等综合职能。

　　这个中心如何运转？对上，与总院各科室建立直通机制，提前预留号源和床位；对下，统筹村卫生室和分院诊疗资源，统一调度安排；对内，设立专人专岗，做到一个窗口对外、一个口子对内。患者只需在分院就诊，一旦需要上转，所有手续由服务中心代办。

　　莫高村四组的吴大爷就是典型例子。他因咳嗽、呼吸困难来到分院就诊，接诊医生发现其面色青紫、双下肢水肿，血氧饱和度仅70%，病情十分危急。医生立即联系总院呼吸与危重症医学科，现场开展肺功能检查，确诊为重度混合性通气功能障碍，需马上转入总院专科救治。患者服务中心接到需求后，立即启动绿色通道，全程协助完成病历交接、床位预约、转运安排等流程。家属感慨：“不用自己跑手续、找科室，全程有人对接，给老人抢出了宝贵的救治时间。”

　　这个案例说明，转诊不是把患者“推出去”，而是通过枢纽协同让患者“接得住”。患者服务中心相当于双向转诊的“高铁站”，确保上转通畅、下转顺畅。

　　出院不断线，闭环才算完整

　　患者救回来了，康复和随访一旦断档，双向转诊就会“有头无尾”。莫高分院依托医共体信息平台实现上下数据互通，患者病情稳定后及时转回分院进行后续康复管理。分院团队制定个性化康复方案，并依托“百医访视结亲万家”活动，定期入户巡诊，解决居家康复中的实际困难。

　　苏家堡六组的刘大妈患有慢阻肺十余年，在总院治疗好转后下转至莫高分院。医务人员上门访视时发现，她虽购置了制氧机，但因缺乏专业指导长期闲置，导致病情反复。巡诊人员现场手把手教学，从开机调试、氧流量设定、湿化液更换到日常维护逐一讲解，并留下家庭医生联系方式，随时电话指导。经过几次上门调整，刘大妈的吸氧治疗终于规范起来，夜间缺氧症状明显改善。

　　刘大妈的案例说明，只有把康复随访做到患者家中，诊疗康复才能真正“无缝衔接”。为此，莫高分院建立了“出院患者一周内必访”制度：患者下转后，分院医生联合村医在3天内完成首次入户评估，制定居家康复计划；此后每周电话随访，每月上门巡诊，动态调整方案。同时，通过医共体信息平台，总院医生可随时调阅下转患者的康复数据，必要时远程指导。

　　一套可复制的基层范式

　　截至目前，莫高分院通过绿色通道向上转诊急危重症患者12人次，接收上级医院下转康复期患者22人次，分级诊疗的“金字塔”形态初步显现。轻症在分院和村卫生室解决，康复期患者回分院管理，总院集中精力救治急危重症，有限的医疗资源被用在了“刀刃上”。

　　莫高分院探索的价值，不仅在于个案成功，更在于形成了一套制度成本低、操作性强的运行范式：一本全周期台账管全程——从筛查到转诊到康复，每个患者都有专属档案，信息不遗漏；一个患者服务中心管协调——转诊手续一站式办理，患者少跑腿；一支镇村团队管随访——家庭医生签约+定期巡诊，康复不断档。这些做法不需要大规模硬件投入，却能有效解决“转上去没人管、转下来没人接”的痛点，适合在全市各分院乃至更广范围复制推广。

　　下一步，莫高分院将在总医院统筹下，进一步扩大台账覆盖范围，将高血压、糖尿病、心脑血管疾病等更多慢性病纳入全周期管理，持续优化患者服务中心功能，强化村医培训，让数据多跑路、群众少跑腿，为构建“城乡一体、上下联动”的医疗服务新格局探出更多可复制、可推广的路径。(完)