看病更省心 花钱更明白——金昌市构建多层次医保体系托起百姓“健康梦”

　　看病更省心、花钱更明白，这是百姓对医疗保障的朴素期待。

　　在镍都金昌，一场关乎千家万户健康福祉的变革正在悄然推进——从集采药价大幅下降让患者“敢吃药”，到异地就医“一站式结算”让群众“少跑腿”，再到“镍都惠民保”为困难家庭构筑“第四重”保障……近年来，金昌市医保局锚定“保基本、惠民生、促改革、守安全”的核心目标，将正确的政绩观转化为一件件可感可及的民生实事，用民生温度厚植保障底色，在镍都大地上书写了一份沉甸甸的“医保答卷”。

　　普惠保障，织密全民医保“幸福网”

　　“69块钱，给我家减轻了3000多元的看病负担，这样的好政策，真是做到了老百姓心坎里！”说起2025年金昌市推出的“镍都惠民保”，市民张文善满是感激。

　　2025年，张文善的母亲因身患重病多次住院治疗，在基本医保、大病保险报销后，仍有一笔不小的自付费用，让本不宽裕的家庭压力陡增。年初，他抱着试一试的心态，为母亲投保了仅需69元的“镍都惠民保”。没想到在后续治疗结算时，这份普惠保险快速完成理赔，3000多元赔付金及时到账，有效缓解了家庭医疗支出压力。像张文善家一样受益的群众，在金昌还有很多。

　　聚焦基本医保目录外自费费用负担重这一民生痛点，金昌市大胆创新、精准破题，在全省率先推出“政府买单、群众受益”的普惠型商业医疗补充保险——“镍都惠民保”，并将其连续两年列为市级政府民生实事重点项目。该产品打破传统商业保险限制，不限年龄、不限病史、不限职业，无需体检即可参保，重点覆盖基本医保不予报销的自费医疗费用。

　　截至目前，项目参保5.71万人，完成理赔赔付498件，支付赔款282.18万元，成为金昌医保惠民的标志性举措，为群众健康筑起一道坚实可靠的补充防线。

　　在办好“镍都惠民保”这一亮点工程的同时，金昌市持续夯实全民参保根基，推动医疗保障广覆盖、深延伸、提标准。全市全面取消参保户籍限制，出台灵活就业人员参加职工医保激励政策，加快“一人一档”全民参保数据库建设，打通个人账户共济与居民医保代缴通道，以精细化服务实现应保尽保。2025年，全市参保人数达421877人，综合参保率稳定在98%，低收入人口参保率、“一站式”结算率均实现100%。针对困难群众，我市持续强化三重制度综合保障，全年为22483名低收入人口发放参保资助448.98万元，5614名低收入人口享受基本医保报销1737.62万元，1535人获得大病保险报销211.1万元，5709人领到医疗救助资金658.85万元，精准兜住因病致贫、因病返贫底线，让困难群众看病就医更有底气、更有保障。

　　门诊慢特病患者长期用药、持续治疗，是医保保障的重点关爱群体。金昌市深入推进门诊慢特病保障改革，推动新政策全面落地，职工、居民慢特病保障病种分别由42种、36种统一增加至66种，实现保障范围大幅扩容。同时，将恶性肿瘤放化疗、腹膜透析、血液透析3个高负担病种，纳入职工大额医疗费用与公务员医疗补助范围；慢性阻塞性肺疾病等10个病种实现门诊费用跨省直接结算，彻底解决慢特病患者异地就医“垫资跑腿”难题。

　　深化改革，激活医保发展“新动能”

　　医保改革牵一发而动全身，是破解“看病难、看病贵”的关键一招。近年来，金昌市医保局以钉钉子精神狠抓政策落地，医保支付、药耗集采、价格治理三管齐下，让改革成果精准惠及参保人。

　　“同样的病、同样的治疗，现在住院天数少了、自付费用降了，医院服务更规范，我们患者实实在在享受到改革红利！”在金昌市人民医院办理出院结算的市民李易鸿感慨道。作为医保支付方式改革先行先试城市，金昌市持续深化按疾病诊断相关分组付费改革，全面执行DRG付费分组方案(2.0版)，动态调整本地DRG费率，将省内异地就医住院费用全部纳入就医地付费改革管理，医保支付“战略购买”作用充分发挥。

　　金昌市常态化开展定点零售药店常用药品价格监测与公示，全年发布监测信息14期，对6类价格偏高药品开展专项整治，责令163家定点零售药店下调售价，最大降幅达240%，切实把药价稳在群众“心坎上”。

　　“以前买安神补脑液等常用药，价格不一致，现在药店都按统一指导价销售，价格透明、心里踏实！”经常在社区药店购药的市民潘雪莲说。

　　与此同时，全市建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，聚焦产科、超声、综合诊查、心血管系统等群众高频需求领域，落地医疗服务价格项目2715项、清理规范专科项目4513项，推动医疗服务回归价值本位，让群众就医“花得明白、花得合理”。

　　药品耗材集采惠民利民。金昌全面落实国家集采结果，推进339种药品、27类耗材集中采购，完成19批次586种药品合同签订，兑付结余留用资金628万元。集采药品“三进”行动覆盖249家基层机构，降价红利直达村社一线。药品比价系统上线运行，一键查价、实时比对，从源头减轻群众购药负担。

　　医保赋能医共体建设提速。我市出台永昌县县域医共体基金打包付费方案，以支付改革引导优质医疗资源下沉，推动县域医共体建设提质增效。

　　“现在乡镇就能看好常见病，医保报销更便捷，不用再往城里跑。”永昌县村民的真切感受，正是医保改革助力分级诊疗的生动体现。

　　从严监管，全力守护群众“看病钱”

　　医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，守好这个“钱袋子”就是守住了民生底线。近年来，金昌市医保局在基金监管上打出了一套“组合拳”。

　　规范定点管理，从源头把控风险。通盘考虑全市医保基金和医疗资源分布情况，编制实施医保资源配置规划，合理控制定点医药机构资源总量。规范定点申请流程，完善定点协议内容，科学设置考核指标，建立健全医疗机构准入退出机制，坚决打破定点医药机构“终身制”，推动定点医药机构规范运营、诚信服务。

　　强化监管执法，严厉打击违规行为。落实落细医保基金常态化监管措施，以医保基金管理突出问题专项整治为主抓手，综合运用自查自纠、日常稽核、疑点核查、专项检查、飞行检查、百日行动等多种手段，实现定点医药机构检查全覆盖。加快推进药品追溯码“应采尽采、依码结算、依码支付”，上传率位居全省前列，为基金监管提供强大数据支撑。

　　严控基金运行，提升使用效益。严格遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，科学规范编制基金收支预算，落实常态化医保基金运行分析和风险预警机制，定向发布医保数据9期，压实医疗机构管理使用医保基金责任。通过精准调控、精细管理，我市医保基金运行平稳安全、可持续，为医保事业长远发展奠定坚实基础。

　　金川区医保局基金监管股股长李秀燕在检查现场强调：“我们对欺诈骗保持‘零容忍’态度，发现问题必将依法严处，限期整改，坚决守好基金安全门。”

　　服务提质，构建便民利民“服务圈”

　　“手机点一点，备案即时生效；出院刷一卡，结算一步到位。”去年深秋，从金川区林业局退休的代海发回河北老家探亲时，高血压和冠心病突然加重。情急之下在当地医院就医，子女打电话咨询相关医保政策后，几分钟内就在国家医保服务平台APP上完成了异地就医备案。出院时直接联网结算，不用自己垫一大笔钱，也不用抱着一堆单据回金昌报销。“真是省心又省力！”代海发告诉记者，话语间满是欣慰。

　　代海发的便捷体验，源于跨省异地就医直接结算政策的全面落地。针对过去备案材料、渠道单一、时效不统一等痛点，金昌市创新引入“承诺制”——对于异地长期居住、无法及时提供居住证明等材料的人员，允许先签署个人承诺书完成备案，后续再补交材料。备案渠道也实现了“全网贯通”，参保群众可通过国家医保服务平台APP、甘肃医保APP、甘肃政务服务网等多种线上途径足不出户办理备案。异地安置退休人员在备案地定点医疗机构住院时“不降低报销比例”，直接享受金昌本地同等报销待遇。

　　“承诺制备案的核心是信任前置、服务前置。”金昌市医保服务中心主任马玉玲说，“它解决了群众因材料一时不齐而无法及时享受医保待遇的难题，确保救命钱不因手续卡壳。”

　　医保服务还在持续向基层延伸。全市12个乡镇、6个街道、139个行政村、41个社区医保服务站(点)建设实现全覆盖，6家银行网点纳入“医银合作”试点，“15分钟医保服务圈”建设取得实效。医保电子钱包正式上线，226家定点医药机构开通职工医保个人账户家庭共济服务，35项政务服务事项全程网办，线上办结率高达98%以上。在线上，医保移动支付覆盖所有定点医药机构，4家二级及以上医疗机构实现医保码线上线下全流程应用，数字化正让医保服务更加触手可及。

　　为民初心历久弥坚，民生答卷常写常新。当前，金昌市医保局正围绕多层次医疗保障体系建设、医保支付方式改革深化、基金监管智能化升级等方向持续发力，加快推进长期护理保险制度落地，优化完善“镍都惠民保”等创新举措。

　　市医保局党组书记宋永胜说：“站在‘十五五’规划开局的新起点上，全市医保系统将牢牢守住医保领域安全底线，以更加务实的政绩观，扎扎实实做好每一项医保工作，努力让金昌百姓看病更省心、花钱更明白。”

　　记者：张诗雅